Maklumat Pemberitahu

Maklumat Pemberitahu

---

Nama

No Pendaftaran JKKP     *Jika ada

Carian

* Nama Organisasi

* Alamat Organisasi

* Poskod

* Bandar

* Negeri {{option.namaNegeri}}

No.ROC

Jawatan

Sektor Industri {{option.sektor_Industri}}

Kod Klasifikasi Industri {{option.butiran}}

* Orang yang boleh dihubungi (Jika lain dari atas)

* No Telefon (Hendaklah 10-12 Digit. (Nota: Tanpa penggunaan "-". Cth: 0123456789))

Emel

* Klasifikasi Kemalangan

{{item.nama}}

* Jenis Kejadian Berbahaya

* Sub Jenis Kejadian Berbahaya

* Bilangan Hari Tidak Operasi

Bilangan hari tak bekerja selepas kemalangan

---

Orang Yang Terlibat

Orang Yang Terlibat(Mangsa)

---

* Nama

* Tarikh Lahir
(Sila pilih tahun teratas terlebih dahulu, sekiranya tahun yang diingini tidak dipaparkan dan buat pilihan semula)

Umur

* Jantina
{{option}}

* No.KP/Passport(Sila Masukkan no. KP tanpa "-" atau "space")

* Warganegara {{option.warganegara}}

Bangsa {{option.bangsa}}

* Jenis Pekerjaan {{option.nama}}

* Sub Jenis Pekerjaan {{option.nama}}

* Tarikh Mula bekerja
(Sila pilih tahun teratas terlebih dahulu, sekiranya tahun yang diingini tidak dipaparkan dan buat pilihan semula)

Pengalaman Bekerja

Status Pekerjaan {{option.nama}}

Organisasi Yang Terlibat (Mangsa)

---

Alamat Organisasi yang terlibat sama seperti Alamat Organisasi Pemberitahu?

No Pendaftaran JKKP     *Jika ada

Carian

* Alamat Organisasi

* Bandar

* Nama Organisasi

* Poskod

* Negeri {{option.namaNegeri}}

---

Maklumat Kemalangan

Maklumat Kejadian Kemalangan

---

Alamat Kejadian sama seperti Alamat Organisasi Mangsa?

* Tempat Kejadian (Cth:Bangunan A , Jalan raya)

* Tarikh Kejadian

* Masa Kejadian

* Alamat Kejadian

* Poskod

* Bandar

* Negeri {{option.namaNegeri}}

Huraian Kemalangan atau Kejadian berbahaya

---

* Huraian Kemalangan atau Kejadian Berbahaya
(Sila Huraikan apa yang berlaku sebelum, semasa dan selepas Kejadian)

---

Lampiran

Sila klik pada senarai di bawah untuk memuatnaik lampiran maklumat yang berkaitan

Jenis lampiran yang boleh dimuatnaik adalah berbentuk PDF dan JPG     (Cth:Gambar Kemalangan, Lakaran Kemalangan)

---

Perakuan

Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar belaka. Pihak jabatan boleh menolak permohonan saya sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak lengkap dan palsu.

Nama

* Jawatan

Tarikh Permohonan

Penafian
Mengisi borang ini tidak menjadikan pengakuan ke atas sebarang lialibiliti oleh orang yang mengisi borang

---